Solicitud Documento de Auditoría

Yo soy el (seleccione uno de los siguientes)

Método de solicitud

Solicito que este formulario sea (seleccione uno de los siguientes)

Al firmar este formulario, confirma que es:
(a) el asegurado de esta póliza y está autorizado para ver esta documentación.
(b) Usted es un representante del asegurado y tiene permiso autorizado para solicitar este formulario.